(원무과)
(해당 진료과)
발급신청자 | 신청자 신분증 | 동의서 | 가족관계증명서 | 위임장 | 환자신분증 |
환자본인 | |||||
환자의 친족 (배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속) |
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환자가 지정하는 대리인 |
01 신분증
사진이 부착되어 있는 신부누증으로써 주민등록증, 운전면허증, 여권 등
02 가족관계증명서
가족관계증명서, 주민등록등본 등 환자와 가족관계를 확인할 수 있는 서류
03 위임장
환자와 신청인과의 관계, 의무기록 사본발급의 범위(사본을 받고자하는 진료기간, 서식지명 등)를 구체적으로 명시하여야함. 환자 본인이 동의를 한 사실을 증명할 수 있는 내용