(원무과)
(해당 진료과)
| 발급신청자 | 신청자 신분증 | 동의서 | 가족관계증명서 | 위임장 | 환자신분증 |
| 환자본인 | ![]() |
![]() |
|||
| 환자의 친족 (배우자, 직계존속·비속, 배우자의 직계존속) |
|
| ![]() |
![]() |
|
| 환자가 지정하는 대리인 |
|
| ![]() |
![]() |
01 신분증
사진이 부착되어 있는 신부누증으로써 주민등록증, 운전면허증, 여권 등
02 가족관계증명서
가족관계증명서, 주민등록등본 등 환자와 가족관계를 확인할 수 있는 서류
03 위임장
환자와 신청인과의 관계, 의무기록 사본발급의 범위(사본을 받고자하는 진료기간, 서식지명 등)를 구체적으로 명시하여야함. 환자 본인이 동의를 한 사실을 증명할 수 있는 내용
환자가 사망 또는 의식불명일 경우 필요한 서류는 무엇인가요?
의식불명인 경우 현재 의식불명상태를 확인할 수 있는 진료사실 확인서(진단서 등) 사망인 경우 사망사실을 확인할 수 있는 서류, 환자의 법적 대리인이 작성한 위임장, 법적대리인임을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자 경우
법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 서류 등